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STEP1 情報の入力
下記フォームに必要事項等をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
必ず入力していただく項目には 必須 マークを表示しております。 ご協力お願いいたします。

1ご希望の申込書(どれか1つお選びください)

申込書

2変更前のお支払い方法をお知らせください(どれか1つお選びください)

お支払い方法(変更前)
お支払い方法を変更される場合、金融機関等の都合上、お手続き完了までに1~2ヵ月を要します。
お手続き完了までの間、口座・クレジットカードがご利用できない場合には、コンビニでのお支払いが可能な払込票でのお支払いをお願いさせていただくことがございますのでご了承ください。

3ガスのご使用場所

お客さま番号(8桁) お客さま番号とは
※おわかりの場合、ご入力ください。検針票などでご確認いただけます。
都道府県・市区
中部ガスが都市ガスをお届けしている地区は、豊橋市・豊川市・蒲郡市・田原市・浜松市・湖西市・磐田市の7市です。
町名・番地
建物形態
建物名
※集合住宅の方は入力してください。
建物名
号棟・部屋番号
ご使用者のお名前(ご本人)
ご使用者のお名前(ふりがな)
電話番号
※市外局番から入力してください。
E-mailアドレス
E-mailアドレス(確認用)

4申込書の送付先

ガス使用場所と異なる場合に入力してください。(上記ご使用場所と同じ場合は、入力していただく必要はありません。)
入力のない場合はガスご使用場所にお送りいたします。
郵便番号
ご住所
お名前
お名前(ふりがな)

5お問い合わせ・ご連絡事項


下記の個人情報の取り扱いについてをご確認いただけましたら、
[ 入力内容を確認する ] ボタンをクリックして次に進んでください。

個人情報の取扱いについて
  • ご入力いただいた個人情報は、お申し込みへの対応、および対応のための社内調査等に使用させていただきます。当社のプライバシーポリシーについては、「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。
  • お申し込みの内容により、必要に応じてグループ会社および業務委託先へお申し込み内容を転送し、確認および対応をさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。なお、お客さま情報の共同利用につきましては、こちらをご覧ください。

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